Leki przeciwbólowe,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Leki przeciwbólowe
Nienarkotyczne leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne
Nienarkotyczne leki przeciwbólowe (NLPB) i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią bardzo liczną grupę leków posiadających działanie przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne. Szacuje się, że każdego dnia ok. 30 milionów ludzi na świecie zażywa przynajmniej jeden lek z grupy NLPZ a roczna produkcja kwasu acetylosalicylowego wynosi 50 000 ton. Wiele z tych leków posiada status leków dostępnych bez recepty (OTC)(np. kwas acetylosalicylowy, paracetamol, ibuprofen, ketoprofen), co powoduje, że często są nadużywane.
Mechanizm działania
Mechanizm działania NLPB i NLPZ polega na hamowaniu aktywności enzymów kaskady kwasu arachidonowego – cyklooksygenaz, co powoduje hamowanie powstawania prostaglandyn (PG). PG są mediatorami reakcji zapalnej.
W świetle działania NLPZ i NLPB ważne są dwie cyklooksygenazy – cyklooksygenaza 1 (COX-1) oraz cyklooksygenaza 2 (COX-2). COX – 1 jest formą konstytutywną, tzn. stale obecną we wszystkich tkankach naszego organizmu. Hamowanie aktywności COX – 1 powoduje szereg działań niepożądanych, związanych ze stosowaniem NLPZ i NPLB.
COX – 2 jest wytwarzana jest w organizmie pod wpływem mediatorów reakcji zapalnej (m.in. cytokin prozapalnych). Największe ilości COX – 2 stwierdzane są w komórkach układu odpornościowego (makrofagach, monocytach) lecz również w synowiocytach, chondrocytach, fibroblastach. Działanie przeciwzapalne obu grup leków związane jest przede wszystkim z hamowaniem aktywności COX – 2. Działanie przeciwbólowe obu grup leków wynika również z blokowania syntezy PG. Przeciwgorączkowe działanie wynika głównie z ich działania na ośrodkowy układ nerwowy (oun).
Podział NLPZ
Najczęściej stosuje się klasyfikację opartą na powinowactwie poszczególnych grup preparatów do COX – 1 i COX – 2 :
· I generacja (klasyczne) – charakteryzują się większym powinowactwem do COX – 1 niż do COX – 2 (kwas acetylosalicylowy, diklofenak, indometacyna, sulindak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen, piroksykam)
· II generacja – charakteryzują się nieco większym powinowactwem do COX – 2 niż do COX – 1 (etodolak, meloksikam, nabumeton, nimesulid)
· III generacja – charakteryzują się ponad 200 razy większym powinowactwem w stosunku do COX – 2 niż do COX – 1 (celekoksib, waldekoksyb).
Wskazania
NLPB i NLPZ wskazane są w leczeniu bólu o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu, pochodzącego z tkanki podskórnej, mięśniowej, kostnej, chrzęstnej oraz zębów. Produkty posiadające działanie przeciwgorączkowe stosowane są w leczeniu objawowym gorączki, natomiast produkty działające przeciwzapalnie wskazane są w długotrwałej terapii chorób zapalnych narządu ruchu.
Przeciwpłytkowe działanie kwasu acetylosalicylowego (tzn. hamowanie agregacji i adhezji płytek krwi) wykorzystywane jest we wtórnej prewencji zawałów mięśnia sercowego oraz udarów niedokrwiennych mózgu.
Działanie niepożądane
Działania niepożądane związane są z hamowaniem COX – 1. Ich częstość oraz nasilenie zwiększają się wraz ze wzrostem stosowanej dawki oraz czasem trwania terapii. Łączne stosowanie kilku preparatów z tej grupy może powodować sumowanie się działań niepożądanych, przy jednoczesnym braku wzmocnienia działania przeciwbólowego/przeciwzapalnego czy przeciwgorączkowego.
Przewód pokarmowy.
Szacuje się, że u ponad 10% stosujących NLPB lub NLPZ występują działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Jedynym lekiem pozbawionym szkodliwego wpływu na błonę śluzową przewodu pokarmowego jest paracetamol.
Najczęściej, przy krótkotrwałym stosowaniu występują nudności oraz uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu, któremu towarzyszyć może ból brzucha.
Długotrwałe przyjmowanie NLPZ powodować może rozwój nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego (opisano zarówno przypadki owrzodzeń jamy ustnej przy stosowaniu ibuprofenu, indometacyny, naproksenu, jak i przełyku, żołądka, dwunastnicy oraz odbytu).
U osób przewlekle stosujących NLPZ, w celu zapobiegania powstawaniu owrzodzeń i nadżerek żołądka i dwunastnicy zaleca się stosowanie analogu prostaglandyny E – mizoprostolu. Leki przeciwwrzodowe (antagoniści receptora H2 oraz leki hamujące pompę protonową) skuteczne są jedynie w zapobieganiu owrzodzeniom dwunastnicy.
Nerki
Szacuje się, że u ok. 5% leczonych NLPZ i NLPB występują działania niepożądane ze strony nerek. Upośledzenie czynności nerek jest konsekwencją zahamowania syntezy prostaglandyny E2. Brak PGE2 powoduje zmniejszenie przepływu nerkowego, perfuzji nerek, przesączania kłębkowego, uwalniania reniny oraz wydalania sodu i wody.
Do czynników ryzyka związanych z uszkodzeniem nerek należą długotrwałe przyjmowanie NLPZ, wiek powyżej 60 lat oraz współistnienie innych chorób, takich jak niewydolność krążenia, choroby wątroby, niewydolność nerek oraz zespół nerczycowy. Jednoczesne stosowanie innych leków wpływających na funkcjonowanie nerek (np. leków moczopędnych, inhibitorów konwertazy angiotensyny, antybiotyków aminoglikozydowych) zwiększa ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek.
Wątroba
Ciężkie uszkodzenia wątroby obserwowano u chorych leczonych diklofenakiem i paracetamolem. Stwierdzono, że przy stosowaniu wszystkich NLPZ oraz NLPB wystąpić może uszkodzenie wątroby o charakterze martwicy hepatocytów lub cholestazy.
Ciężkie uszkodzenia wątroby najczęściej obserwuje się u osób, które przedawkowały preparat. Spożycie 10g ( ok. 150 mg/kg) paracetamolu powodować może ciężką martwicę hapatocytów oraz nekrozę kanalików nerkowych. Spowodowane jest to toksycznym działaniem metabolitu paracetamolu (N-acetyl-p-benzoqunoneiminą – NABQI), powstającym w wątrobie i nerkach. Przy stosowaniu zalecanych dawek, NABQI jest wydalany z organizmu. U dzieci ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony wątroby jest niewielkie, ponieważ paracetamol metabolizowany jest u nich w inny sposób.
Inne działania niepożądane
Hamowanie czynności płytek krwi (na skutek zablokowania syntezy tromboksanu Az) powodować może wydłużenie czasu krwawienia u chorych.
Nadwrażliwość na poszczególne preparaty może objawiać się w postaci zmian skórnych, skurczu oskrzeli, nieżytu błony śluzowej, wstrząsu anafilaktycznego.
Stosowanie metamizolu powodować może uszkodzenia szpiku, wywołujące agranulocytozę.
Nienarkotyczne leki przeciwbólowe
Paracetamol
Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Wskazany jest w leczeniu bólów głowy, gardła, bólach kostnych, stawowych, mięśniowych. Ponadto może być stosowany w przeziębieniach i stanach grypopodobnych
Paracetamol jest lekiem z wyboru w leczeniu gorączki i bólu u dzieci od 3 miesiąca życia. Badania epidemiologiczne nie wykazały szkodliwego działania na płód paracetamolu podawanego w zalecanych dawkach. Może być stosowany przez kobiety karmiące piersią, ponieważ wydalany jest do mleka w ilościach nie mających znaczeni klinicznego.
Nie wpływa na błoną śluzową żołądka, powodować może jednak uszkodzenia wątroby (w przypadku przedawkowania oraz u osób przewlekle spożywających alkohol).
Zaczyna działać po ok. 30 minutach od przyjęcia. Dawka dobowa leku wynosi 2- 4 g w 4 dawkach podzielonych.
Metamizol
Działa silnie przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Ze względu na duże ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych (uszkodzenia nerek, wstrząs, uszkodzenia szpiku nawet po jednorazowym zastosowaniu leku), jako lek przeciwgorączkowy stosowany powinien być jedynie w przypadkach wysokiej gorączki nie reagującej na leczenie innymi lekami przeciwgorączkowymi.
Klasyczne NLPZ
Kwas acetylosalicylowy
Działa przeciwzapalnie, przeciwgorączkowo i przeciwbólowo. Nieodwracalnie hamuje
COX- 1, dzięki czemu stosowany jest jako lek przeciwagregacyjny we wtórnej prewencji zawałów mięśnia sercowego i udarów niedokrwiennych mózgu.
ASA nie może być stosowany u dzieci poniżej 12 r.ż w leczeniu zakażeń wirusowych, ponieważ może powodować wystąpienie zespółu Rey’a (uszkodzenie wątroby, encefalopatia, śpiączka). Pamiętać należy, że ASA stanowi składnik wielu ziołowych syropów przeciwgorączkowych (zalecanych dla dzieci), powszechnie uważanych za bezpieczniejsze od np. preparatów paracetamolu. Estry kwasu salicylowego zawierają m.in. owoc maliny, kora wierzby, liście topoli oraz liście osiki.
Badania epidemiologiczne wykazały, iż stosowanie salicylanów w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania wad wrodzonych (m.in. rozszczep podniebienia, wady wrodzone serca). Natomiast stosowanie salicylanów w III trymestrze ciąży może prowadzić do przedłużania czasu trwania ciąży, przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego Bottala oraz hamowania czynności skurczowej macicy. Stwierdzono też występowanie zwiększonej skłonności do krwawień zarówno u matki jak i u dziecka.
Diklofenak
Silnie działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Stosowany głównie w leczeniu bólów układu mięśniowo-szkieletowego.
Szacuje się, że działania niepożądane występują u ok. 12% leczonych a 16% z nich przerwało leczenie z powodu działań niepożądanych. Najczęściej obserwuje się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (często uszkodzenia wątroby) oraz reakcje nadwrażliwości.
Indometacyna
Działa silnie przeciwzapalnie i słabo przeciwbólowo. Stosowana jest wyłącznie w leczeniu ciężkich schorzeń reumatologicznych. Powodować może ciężkie działania niepożądane (krwawienia z przewodu pokarmowego, uszkodzenia szpiku, silne bóle głowy, psychozy, depresje).
Ibuprofen
Działa przeciwgorączkowo, słabo przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Może być stosowany jako lek przeciwgorączkowy u dzieci od 3 miesiąca życia.
Stosowany w leczeniu bólów o niewielkim oraz średnim nasileniu, głównie głowy, zębów, układu kostno-szkieletowego. Działania niepożądane występują rzadko, przeważnie dotyczą przewodu pokarmowego (nudności). Opisywano też niespecyficzne reakcje nadwrażliwości, reakcje ze strony układu oddechowego: astmę, skurcz oskrzeli oraz różnego rodzaju zmiany skórne, takie jak wysypki, świąd, pokrzywkę.
NLPZ silniej hamujące COX – 2 niż COX – 1
Meloksikam
Stosowany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz w krótkotrwałej terapii zaostrzeń zapalenia kości i stawów. Główne działania niepożądane to owrzodzenia przewodu pokarmowego, krwawienia z przewodu pokarmowego, skórne reakcje nadwrażliwości, bóle głowy. Lek przeciwwskazany jest u chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby, zaburzeniami układu krzepnięcia oraz uszkodzeniem nerek.
Nabumeton
Stosowany w leczeniu bólu i reakcji zapalnej u chorych z zapaleniem kości i stawów oraz z reumatologicznym zapaleniem stawów. Stosunkowo rzadko powoduje działania niepożądane z przewodu pokarmowego.
Nimesulid
Stosowany jako lek przeciwzapalny, przeciwgorączkowy i przeciwbólowy. Często powoduje działania niepożądane z przewodu pokarmowego. Może być stosowany u chorych na astmę.
Leki wybiórczo hamujące COX – 2
Jest to nowa grupa leków, ze względu na krótką obecność na rynku brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa ich stosowania. Obecnie w Polsce dostępny jest jedynie jeden lek z tej grupy – celekoksib. Rofekoksib został wycofany z rynku we wrześniu 2004 r. ze względu na potwierdzenie związku pomiędzy stosowaniem go a występowaniem zwiększonego ryzyka zgonów z powodu udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego. W 2005 roku Unijna Agencja do Spraw Leków (European Medicinal Agency) wydała oświadczenie, w którym stwierdziła, że stosowanie wszystkich leków z tej grupy może zwiększać ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Opioidowe leki przeciwbólowe
Opium, otrzymywane z owoców maku lekarskiego stosowane było już w czasach starożytnych. Zawiera dwa typy alkaloidów, fenantrenowe i benzyloizochinolinowe. Do alkaloidów fenantrenowych należą m.in. morfina i kodeina, do benzyloizochinolinowych – papaweryna.
Morfina
Działania morfiny można podzielić na ośrodkowe i obwodowe.
Działania ośrodkowe:
Najważniejszym ośrodkowym działaniem morfiny jest jej działanie przeciwbólowe. Silniej działa na bóle przewlekłe (nowotworowe), niż na bóle ostre. Znosi również uczucie lęku, towarzyszącego silnym bólom. Wywiera też działanie uspokajające, objawiające się utrudnieniem koncentracji oraz spowolnieniem procesów myślenia.
Morfina powoduje zwalnianie i spłycanie czynności oddechowej. Działa również przeciwkaszlowo.
Działania obwodowe:
Morfina powoduje zwiększenie napięcia mięśni gładkich, z wyłączeniem mięśni gładkich naczyń krwionośnych oraz macicy. Powodować to może zaparcia spastyczne oraz utrudnienia w oddawaniu moczu u leczonych.
Morfina powodować może również skurcz oskrzeli i rozszerzenie naczyń krwionośnych (powoduje uwalnianie histaminy). Hamuje również czynność skurczową macicy.
Morfina powodować może zależność fizyczną i psychiczną.
Wskazana jest w leczeniu bólów o dużym i bardzo dużym nasileniu, szczególnie w przebiegu chorób nowotworowych, zawału mięśnia sercowego oraz bólu pooperacyjnego. Stosowana jest również w celu zniesienia strachu, towarzyszącego silnym bólom. Jej działanie przeciwkaszlowe wykorzystywane jest jedynie u chorych w stanie terminalnym z rakiem płuc.
Główne działania niepożądane morfiny to nudności, wymioty, zaparcia, senność, trudności w oddawaniu moczu, suchość w ustach, bóle i zawroty głowy, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, drżenia mięśniowe. Morfina powodować też może reakcje nadwrażliwości.
Duże dawki powodować mogą depresję oddechową, niedociśnienie tętnicze, zaburzenia naczyniowo-krążeniowe, śpiączkę.
Morfina jest przeciwwskazana w ostrej niewydolności oddechowej, astmie, padaczce, urazach głowy oraz stanach klinicznych przebiegających ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Szczególny nadzór medyczny powinien być zastosowany u chorych z niedoczynnością tarczycy, niewydolnością kory nadnerczy, astmą, niewydolnością nerek i wątroby, przerostem prostaty, niedociśnieniem tętniczym oraz męczliwością mięśni. Morfina jest przeciwwskazana w łagodzeniu bólów porodowych, ponieważ przechodzi przez łożysko i powodować może depresję oddechową noworodka oraz zwalnia czynność porodową.
Petiydyna
Stosowana jedynie jako lek przeciwbólowy w leczeniu bólów o dużym nasileniu. Słabiej niż morfina działa kurcząco na mięśnie gładkie, dzięki czemu może być stosowana w zwalczaniu bólu w kolkach żółciowej i nerkowej. Nie hamuje również czynności skurczowej macicy podczas porodu, dzięki czemu stosowana jest w łagodzeniu bólów porodowych.
Fentanyl
Stosowany w anestezjologii, powoduje pełne znieczulenie i utratę świadomości. Duże dawki mogą powodować zwiększenie napięcia mięśni szkieletowych, w tym również mięśni szkieletowych.
Metadon
Stosowany w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej. U osób stosujących metadon zniesione zostaje euforyzujące działanie morfiny, przy jednoczesnym braku objawów abstynencji.
Pentazocyna
Krótkotrwale działa przeciwbólowo. Słabiej niż morfina działa na mięśnie gładkie, nie wykazuje działania zapierającego. Nie hamuje czynności porodowej, rzadziej niż morfina wywołuje depresję oddechową noworodków. Do głównych działań niepożądanych, obserwowanych podczas leczenia pentazocyną należą podwyższenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, omamy, myśli obsesyjne.
Tramadol
Silnie działa przeciwbólowo, działanie utrzymuje się do 4 h. Stosowany zarówno doustnie jak i pozajelitowo. Charakteryzuje się niskim potencjałem uzależniającym, dzięki czemu stosowany jest również w zwalczaniu bólu w chorobach reumatycznych, w przypadkach, w których działanie NLPZ i NLPB jest niewystarczające.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]